北京市城镇居民基本医疗保险知识

北京市城镇居民基本医疗保险知识

（学校、托幼机构2014年修订版）

  

 

 

一、城镇居民基本医疗保险制度的前身

2007年，按照党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》精神和北京市委九届十二次全会《关于构建杜会主义和谐社会首善之区的意见》提出的“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险体系”要求而建立，至此，北京市形成了包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度以及新型农村合作医疗保险制度，达到了社会医疗保险制度层面上对所有人群的全覆盖。

2007年6月7日，北京市人民政府印发《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的》通知（京政发〔2007〕11号），建立城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度，简称“一老一小”，学生儿童大病医疗保险自2007年9月1日起实施，城镇无医疗保障老年人大病医疗保险自2007年10月1日起实施。

2008年6月6日，北京市人民政府发布《关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2008〕24号），建立城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度，简称“无业居民医保”，城镇无业居民大病医疗保险自2008年7月1日起实施。

二、城镇居民基本医疗保险制度的建立

2010年12月3日，北京市人民政府发布《关于印发〈北京市城镇居民基本医疗保险办法〉的通知》(京政发〔2010〕38号),建立起规范统一的城镇居民基本医疗保险制度，办法明确了城镇居民基本医疗保险的总的原则、基本医疗保险基金、缴费标准和补助标准、参保方式、基本医疗保险待遇、就医管理、相关制度衔接和政府各部门职责等方面的总体要求，构建了城镇居民基本医疗保险制度的总框架，实现了建立覆盖城乡全体居民医疗保障体系的总目标。北京市城镇居民基本医疗保险制度，简称“城镇居民医保”，城镇居民基本医疗保险制度是在“一老一小”和“无业居民医保”制度基础上的完善和统一，缴费标准和医疗待遇逐步提高，城镇居民基本医疗保险自2011年1月1日起施行。   

三、社会医疗保险与各种医疗商业保险的区别

各种商业医疗保险当前作为多层次医疗保障体系的有力补充，但与政府主导的基本医疗保险相比具有三个根本不同：

一是是否具有营利性，但凡商业保险无论保障待遇多么优厚，都是以营利为目的，而基本医疗保险实施统筹，不以营利为目的。

二是是否设置健康起始条件，参加商业保险必须满足一定的健康状况起始条件，而基本医疗保险设置地域和人群范围，不设置健康状况起始条件，参保缴费时处于生存状态均可。

三是是否具有高度的组织性，商业保险趋利且对社会具有比较松散的组织性，而基本医疗保险具有高度的组织性，有明确的责任主体，参保人、社区、社保所、学校、托幼机构都是不同阶段的责任主体，换句话说，只要符合参保条件必须有责任主体负责经办。

四、城镇居民基本医疗保险制度要点（学校和托幼机构）

（一）学生儿童的参保范围

具有本市非农业户籍且在本区行政区域内的小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校、工读学校和各类普通高等院校（全日制学历教育）就读的在册学生，以及参保缴费当年年龄在16周岁以下非在校少年儿童、托幼机构儿童和散居婴幼儿。包括以下人员：

1.在本市各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生；

2.在京接受义务教育的华侨适龄子女；

3.经国家和市有关部门批准，在本市学校开设的新疆班和西藏班就读的学生，以及在北京西藏中学就读的学生；

4.具有本市非农业户籍在外省市就读且没有参加当地公费医疗或基本医疗保险的学生；

5.具有本市非农业户籍在国外或港澳台地区就读的学生；

6.具有本市非农业户籍且年龄在22周岁以下的高考复读生；

7.符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的原北京知青子女、随军家属中的适龄学生儿童、在京工作的博士后人员子女、在京投资台商及其雇员（台胞）子女、本市引进人才子女、留学回国人员子女；

8.父母一方有本市非农业户籍的学生儿童；

9.取得《北京市工作居住证》人员的子女；

普通高等院校，是指按国家规定的设置标准和审批程序批准的，通过全国普通高等教育统一招生考试，招收高中毕业生为主要培养对象，实施高等学历教育的全日制大学、独立设置的学院和高等专科学校、高等职业学校及其他机构（独立学院和分校、大专班）。

普通高等院校不包括成人教育以及函授、进修、网络、业余、广播电视等学校的学生。

托幼机构，是指经教育行政部门及政府有关部门批准设立的托儿所、幼儿园。

具有本市农业户籍且在各类学校就读的在册学生、托幼机构儿童，可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险，但不能同时参加两项社会保险。

城镇居民基本医疗保险参保范围不包括外国籍人员。

（二）参保（续保）缴费时间和缴费标准

参保人员于每年9月1日至11月30日办理参保（续保）手续，按缴费标准一次性缴纳次年的医疗保险费，自次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇至12月31日。

参保人员超过规定参保缴费期限的，不再办理当期参保缴费手续。

例如：2015年预缴期=2015年集中参保缴费期=2014年9月1日至11月30日。

学生儿童缴费标准自2011年至2014年已连续四年保持每人每年100元水平，该标准会随着医疗需求和保障水平的提高而相应调整；自2011年始，市、区县财政按照每人每年460元的标准给予补助， 2014年该项补助标准已增至860元。

（三）参保（续保）材料提交与审核

1.新参统学生儿童

（1）《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》一式两份。

（2）居民户口簿原件及户口簿首页、本人页和本人变更页的复印件一式两份（本人页在上，首页在下，复印在同一张A4纸上，有变更页的另起一页复印）；学校、托幼机构负责审验原件，向社保中心提交复印件。

（2）参保人二代身份证原件及复印件一式两份；未制发身份证的不提交；在本市各类全日制普通高等学校接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生、学校内的新疆班和西藏班学生、在北京西藏中学就读的学生只提交参保人的身份证；学校、托幼机构负责审验原件，向社保中心提交复印件。

（3）参保人近期2张1寸免冠彩色白底照片，背面粘双面胶贴在《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》的照片位置，左下角取齐。

（4）相应人员要分别提交下列证件复印件或证明材料原件：

A.在京接受义务教育的华侨适龄子女，提交学生父母华侨身份证明、结婚证、父母有本市非农业户籍的提交户口簿，《华侨子女来京接受义务教育证明信》、本市学校或托幼机构出具的就读证明，华侨子女的出生证明、身份证明（护照或签证），在京居住地街道（地区）办事处或派出所出具的华侨与子女关系证明，街道（地区）办事处或社区居委会出具的居住证明。

B.符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的学生中：

①原北京知青子女，提交区（县）人力资源和社会保障局出具的《北京知青子女身份证明》。

②随军家属中的适龄儿童、少年，提交部队师（旅）级以上单位政治机关证明。

③在京工作的博士后人员子女，提交全国博士后管委会出具的介绍信和进站函。

④在京投资台商及其雇员（台胞）子女，提交台湾居民来往大陆通行证、教育行政部门出具的《台胞子女在京就读批准书》和台湾户口簿的复印件。

⑤本市引进人才子女、留学回国人员子女，提交父母或一方的《北京市工作居住证》和街道（地区）办事处出具的子女关系证明，如不能提交街道（地区）办事处出具的子女关系证明，则另提交父母的结婚证和子女的婴儿出生证明。

⑥父母或一方有本市非农业户籍，子女未取得本市非农业户籍的，提交子女的外地户口簿、父（母）的北京市户口簿及本市街道（地区）办事处出具的学生与父（母）关系证明，如不能提交街道（地区）出具的子女关系证明，则另提交父母的结婚证和子女的婴儿出生证明；子女是香港（澳门）籍的，还须提交香港生死登记处出具的父母与子女的关系证明、教育行政部门出具的学生免收借读费证明或学校出具的就读证明、子女本人的港（澳）永久性居民身份证和港澳居民来往内地通行证。

C.在本市各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生、在本市学校开设的新疆班和西藏班就读的学生、在北京西藏中学就读的学生，由参保学校出具省级招生主管部门审批后的《招生录取统计表》和《招生录取新生名册》复印件。

D.国家统招计划外的自费研究生中（含硕士和博士），应届生参保由招生单位按学生儿童身份办理，并另出具经北京市招生考试委员会研究生招生办公室审批备案的《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取名单》（表S10）以及《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取情况统计表（一）》（表S18）、《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取情况统计表（二）》（表S19）、《XXXX年招收攻读硕士学位研究生分专业录取情况统计表》（表S20）复印件各1份。

非应届生参保由区社保中心按招生单位的地理位置指定社保所按无业居民身份委托办理，招生单位另出具经北京市招生考试委员会研究生招生办公室审批备案的《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取名单》（表S10）以及《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取情况统计表（一）》（表S18）、《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取情况统计表（二）》（表S19）、《XXXX年招收攻读硕士学位研究生分专业录取情况统计表》（表S20）复印件各1份。参保人需开立本人的银行存折或卡（限北京银行、交通银行、邮政储蓄银行的个人结算账户）。

（5）参保人员符合免缴医疗保险费条件的，在办理参保缴费手续时，相应人员还要分别提交下列相关证件复印件或证明材料原件：

①享受本市城市居民最低生活保障的人员提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》原件和复印件；

②享受本市农村居民最低生活保障的人员提交《北京市农村居民最低生活保障金领取证》原件和复印件；

③享受本市城市居民生活困难补助待遇的人员提交《北京市城市居民生活困难补助金领取证》原件和复印件；

④重度残疾学生儿童，即残疾程度为一级、二级、三级的精神残疾人和智力残疾人，残疾程度为一级、二级的肢体残疾人和视力残疾人，提交《中华人民共和国残疾人证》（第二代）原件和复印件。

2.续保学生儿童

（1）已参统（已参保）并自缴费的学生儿童，不论是否每年连续缴费，只要是就读的在册学生或在托的注册儿童，无需提交材料。

（2）符合免缴医疗保险费条件的，每年提交经过相关行政部门审批过的相应证件原件和复印件，审批时间必须在有效期之内。

（四）参保方式

1.各类学校和托幼机构负责本单位在册学生和儿童的参保（续保）缴费手续及相关服务工作（手工报销医药费除外）。符合参保条件的在校学生和托幼机构的儿童，须到就读学校或托幼机构办理参保（续保）缴费手续。

2.街道（乡、镇）社会保障事务所负责城镇老年人、无业居民、非在校（非在托）少年儿童的参保服务工作，负责在校学生和在托儿童手工报销医药费经办工作。

3.享受本市城市和农村居民最低生活保障和生活困难补助待遇的在册学生、托幼机构儿童以及在册学生和托幼机构儿童中的重度残疾人员、城镇优抚对象、见义勇为人员，由学校或托幼机构负责办理参保手续。

4.关于学前班问题。因社会学龄前儿童培训机构不属于规定办保单位，不具备办保资质，暂定由社会学龄前儿童培训机构出具《办保资质缺失证明》原件，到参保人户籍地社保所办理参保（续保）缴费手续。区社保中心将核查社会学龄前儿童培训机构的办保资质情况，不符实情的将不予受理。

（五）保障待遇

城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，不计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

参保人员缴费一年以上且继续连续缴费的可享受门（急）诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件的视为连续缴费。参保人员未形成连续两年缴费的，缴费年度只享受住院医疗费用报销待遇，社保卡暂时停用，住院医疗费用全额垫付，保留好所有医药费单据，完成治疗后到户籍地社保所申请手工报销。

参保人员患有特殊病种在门诊就医，享受规定的住院医疗费报销待遇。

城镇居民基本医疗保险待遇标准一览表

（六）如何就医

1.两定管理

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构与定点零售药店管理。

参保人员按照“就近就医、方便管理”原则，可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院和1所社区卫生服务机构作为本人的定点医疗机构。

参保人员需要变更定点医疗机构的，于每年的9月1日至11月30日办理变更手续。

2.持卡就医

参保人员患病时须持本人的社会保障卡到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的社会保障卡进行查验。

3.转诊治疗

疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时，参保人员凭社区卫生服务机构开具的转诊证明，转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险A类医院就医。转诊有效时间为90天。

参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构治疗。

参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的，需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见，经医疗保险办公室批准后，可办理转院手续。24小时内转院的按连续住院办理，转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。

4.费用结算

参保人员的医疗费用审核结算按照基本医疗保险结算办法执行。按规定应由城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算。

①结算周期

参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算；超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后视为第二次住院。

②“特殊病种”治疗结算

参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，肾透析，肾移植、肝移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药，血友病，再生障碍性贫血（以下简称“特殊病种”）进行门诊治疗的，应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续，在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按住院标准支付。

参保人员进行特殊病种门诊治疗的，按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种审批的，自审批之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。

参保人员患精神病需长期住院治疗的，自因精神病住院之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。

③跨医疗保险年度住院结算

连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员，跨医疗保险年度住院的，本次结算期内的医疗费用按医疗保险年度分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算；次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇居民基本医疗保险基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。

未连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员，跨医疗保险年度住院的，城镇居民基本医疗保险基金支付当年12月31日前的医疗费用，不再支付次年1月1日以后发生的医疗费用。

④跨参保制度住院和特殊病种门诊治疗

参保人员跨参保制度住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，发生的医疗费用按原参保制度和新参保制度的规定分别计算。

参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，应将参保前的医疗费用结清，参保后的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

5.外埠居住就医

①异地就医登记。城镇老年人在外埠居住一年以上、学生儿童在外省市居住或就读的，应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续。

②定点医疗机构选择。参保人可选择居住地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医，城镇老年人还可选择本市1家社区卫生服务机构作为本人的门诊就医定点医疗机构。

③就医和报销。参保人员在外埠或本市定点医疗机构发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的急诊医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销。

（七）相关制度衔接

1.优抚救助对象

享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的参保人员，在享受城镇居民基本医疗保险待遇后，符合城市特困人员医疗救助条件的，还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。

七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及按照城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子，在享受城镇居民基本医疗保险待遇后，还可经原渠道继续按规定享受医疗待遇。

2.制度内身份变化

参加城镇居民基本医疗保险的人员在一个医疗保险年度内，发生城镇老年人、无业居民、学生儿童之间身份变化时，当年不再办理参保缴费手续，继续享受原待遇。

3.跨制度身份变化

参保人员就业并参加城镇职工基本医疗保险的，自缴费之月起，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

参保人员在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心个人委托存档且参加城镇职工基本医疗保险的，在未享受城镇职工基本医疗保险待遇前，在本次医疗保险年度内继续享受城镇居民基本医疗保险待遇，期间发生的医疗费用由本人现金全额垫付，结算时持相关单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。

（八）政府各部门职责

市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民医疗保险的组织实施和监督管理工作，各区县人力资源和社会保障局负责本行政区域内的管理和监督检查工作，市及区县社会保险经办机构负责具体经办工作。

教育部门负责在校学生、托幼机构儿童的参保缴费工作。

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